如實告知義務為由直接拒絕賠償？，保險公司能否以投保人故意未履行

【基本案情】2019年8月20日，L某投保一份智選康惠（2019）醫療保險，保險人為Y保險公司，保險合同生效日自2019年8月20日24時開始，並向保險人支付保險費1529元。2019年11月9日，L某因被診斷出子宮脱垂Ⅱ度輕、yin道前壁膨出Ⅱ度、子宮肌瘤入住淮南朝陽醫院接受治療。L某2019年11月11日在該院接受yin道全子宮切除術、yin道前壁修補術，並於2019年11月23日出院。因本次就醫產生的醫療費未超出免賠額，L某未向Y保險公司提出理賠要求。2020年8月27日，W某（L某之子）聯繫R保險公司，為L某投保人人安康百萬醫療保險。當日，W某與R保險公司工作人員通過微信對接，R保險公司的工作人員向W某發送“人人安康百萬醫療保險投保信息與健康問卷”鏈接，對L某的健康狀況進行問詢。該鏈接界面顯示“請您簽署投保人簽名”“請您點擊並認真閲讀投保信息，簽署投保人簽名”。該份健康問卷鏈接內，未有相應的健康問題作答的勾選項，僅在首部顯示“為了維護您的權益，投保前請仔細閲讀並回答以下健康問詢。投保人應在對被保險人健康狀況充分了解的基礎上履行如下告知義務。投保人承諾完全知曉被保險人的健康狀況。”W某收到健康問卷鏈接後代L某在該份健康問卷的“投保人簽名”欄內簽署L某的姓名。隨後，W某向R保險公司支付保險費898元，R保險公司生成“人人安康”百萬醫療保險保險單（電子保單），保險單號為PWBK20203204××××M××××7。該保險單載明，投保人為L某，保險期間自2020年8月28日0時-2021年8月27日24時；被保險人以參加社會醫療保險身份投保，但未以參加社會醫療保險身份就診並結算的，保險金給付比例為60%。2021年6月24日，W某為L某繼續投保，R保險公司生成“人人安康”百萬醫療保險保險單（電子保單），保險單號為PWBK20213204××××M××××4。該保險單載明，投保人為L某，保險期間自2021年8月28日0時-2022年8月27日24時；保險費1124元；“一般醫療保險責任”和“惡性腫瘤醫療保險責任”約定的醫療費用，若被保險人以參加社會基本醫療保險身份投保，但未以參加社會基本醫療保險身份就診並結算的，保險金給付比例為60%；對於“癌症院外特種藥品醫療費用補償”責任，若被保險人以參加社會基本醫療保險身份投保，但購藥時未以參加社會基本醫療保險身份結算的，醫保範圍內藥品費用給付比例為60%；保險人承擔“癌症院外特種藥品醫療費用補償”責任的指定藥品清單中包含賽可瑞（分子名：克唑替尼）；該保單是PWBK20203204××××M××××7的續保保單，被保險人為L某；L某屬於續保，其續保對應首張保險合同的健康告知適用本保險合同。L某在2020年8月27日對W某於“人人安康百萬醫療保險投保信息與健康問卷”投保人簽名欄處簽署L某姓名一事不知情。

2020年12月13日，L某因身體不適至常州市武進中醫醫院掛肺病科門診號進行檢查。2020年12月16日，L某因痰中帶血10天至常州市第二人民醫院治療，初步診斷為右肺惡性腫瘤、阻塞性肺炎、子宮術後。L某於當日入院，並於2021年1月1日出院。住院期間，L某支付醫療費13624.55元，其中4513.57元通過醫保統籌基金支付，剩餘9110.98元由個人現金支付。L某後又因治療肺部腫瘤，於2021年1月12日至復旦大學附屬腫瘤醫院治療，支付醫療費581.20元，該筆費用系L某自負。2021年5月17日-2021年12月15日間，L某在院外購買克唑替尼膠囊（賽可瑞）共支付154752元。

2021年8月24日，L某至R保險公司處提出賠償請求。2021年8月26日，R保險公司以L某的投保事項不符合案涉保險的承保條件，拒絕賠付。

【審理情況】2022年3月3日，L某訴至法院，請求判令被告R保險公司支付保險賠償金。在受訴法院於2022年7月6日組織庭審時，原告L某提供“人人安康”百萬醫療保險保險單、支付保險費憑證、非車險理賠信息反饋及案件會商流程、淮南朝陽醫院婦科入院記錄、住院病案首頁、手術記錄單、出院記錄、常州市第二人民醫院入院記錄、急診血凝報告單、微生物報告單、病理診斷報告單、細胞學病理檢查報告、住院病案首頁、出院記錄、臨時醫囑單、長期醫囑單、醫療住院收費票據及醫療收費明細、復旦大學附屬腫瘤醫院醫療門診收費票據、處方箋、購買克唑替尼膠囊發票等證據。被告R保險公司辯稱，原告L某在被告處首次投保前一年內存在手術記錄，原告被診斷為子宮肌瘤，但其未將該情況向被告如實告知，屬於帶病投保。原告的行為違反了雙方的約定和法律的規定，且違反誠實信用原則，侵害被告的合法權益，請求判決駁回原告的訴訟請求。受訴法院經審理認為，據被告拒賠流程顯示，被告於2021年8月24日已明知原告投保時未履行如實告知義務，但被告並未在30日內向原告發出解除合同的通知，直至原告提起訴訟時，被告仍未發出解除合同的通知，解除權已經消滅，被告應當依照保險合同約定賠償原告。在原告支付的醫療費用中，其購買克唑替尼共計支付154752元，又至復旦大學附屬腫瘤醫院就醫支付581.20元，該二筆費用均系原告L某未以醫保身份結算，應按照60%予以賠償。故被告應向原告賠償102310.9元[（154752+581.20）×60%+9110.98]。2022年8月19日，受訴法院判決：被告R保險公司於判決發生法律效力之日起十日內支付原告L某保險賠償金102310.9元。

【律師分析】R保險公司在庭審中答辯稱，因原告未履行如實告知義務的行為違反合同約定、法律規定，違反誠實信用原則，故R保險公司不應支付賠償金。對於被告R保險公司的答辯意見，筆者認為，根據最高人民法院《關於適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第八條“保險人未行使合同解除權，直接以存在保險法第十六條第四款、第五款規定的情形為由拒絕賠償的，人民法院不予支持。但當事人就拒絕賠償事宜及保險合同存續另行達成一致的情況除外”之規定，保險人若認為投保人存在故意或者重大過失而未如實告知義務，保險人應當行使合同解除權，而非直接拒絕賠償。合同解除權適用除斥期間之規定，即《保險法》第十六條第三款規定——前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。本案中，R保險公司最遲已於2021年8月24日得知其所認為的L某存在故意未履行如實告知義務的事實，但是R保險公司並未在知道該事由起三十日內行使解除權，故R保險公司的合同解除權已經消滅，應當向L某支付賠償金。

此外，就投保人是否未盡如實告知義務的舉證責任，應當合理分配至保險人承擔。最高人民法院《關於適用<中華人民共和國保險法>若干問題的解釋（二）》第六條第一款規定，投保人的告知義務限於保險人詢問的範圍和內容。當事人對詢問範圍及內容有爭議的，保險人負舉證責任。本案中，R保險公司於2020年8月27日向W某發送“人人安康百萬醫療保險投保信息與健康問卷”鏈接，而L某對該鏈接內的具體告知內容並不知情，況且該鏈接雖名為“投保信息與健康問卷”，其具體內容並未涉及詢問事項，更無可供投保人針對詢問勾選或者填寫回答內容的模塊。筆者認為，因R保險公司自身未恰當履行詢問投保人健康狀況的程序，則不能歸責於投保人未經如實告知義務，至於投保人存在故意或者重大過失而未盡如實告知義務更無從談起。