遺棄罪自訴起訴書
自訴人:_________________(姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、職業或工作單位和職務、住址等)
被告人:_________________(姓名、性別等情況,出生年月日不詳者可寫其年齡)
案由和訴訟請求
(被告人被控告的罪名和具體的訴訟請求)
事實與理由:_________________
(被告人犯罪的時間、地點、侵害的客體、動機、目的、情節、手段及造成的後果。有附帶民事訴訟內容的,在寫明被告人的犯罪事實之後寫清。理由應闡明被告人構成的罪名和法律依據)
證據和證據來源,證人姓名和住址
(主要證據及其來源,證人姓名和住址。如證據、證人在事實部分已經寫明,此處只需點明證據名稱、證人詳細住址)
此致
_________________人民法院
自訴人:_________________
代書人:_________________
年月日