藥品變更申請書

藥品變更申請書

________________區食品藥品監督管理分局：

1、變更原因：

2、原藥店基本情況：名稱：地址：企業負責人：質量負責人：經營範圍：

3、變更項目：（指具體變更哪一項；若變更地址或經營範圍填寫《藥

原企業法人或負責人（簽字/手印）

現企業法人或負責人（簽字/手印）

________年____月____日