行政複議申請書模板
申請人:_______________
被申請人:_______________
申請人因不服被申請人__________年__________月__________日作出的__________具體行政行為,向__________機關提出複議申請,要求__________。
事實及理由:______________________________。
此致
(受理複議申請的行政機關)
申請人:__________(簽名或蓋章)
_____年_____月_____日
附:
1.申請書副本__________份;
2.證據__________份。