自诉案件刑事附带民事起诉状

刑事附带民事起诉状(自诉案件用

自诉人：(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式)

被告人：(同上)

案由：(罪名、赔偿)

诉讼请求：

1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任

2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。

事实和理由：

(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。)

证据和证据来源，证人姓名和住址：

此致

ΧΧ人民法院

附：本诉状副本　　 份

列明其他证据材料

附带民事诉讼自诉人：

年　月　日