医疗纠纷赔偿协议书 甲方:____________________(医疗机构) 乙方:______________________(患方) 甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议: 一、患者基本情况: 姓名:_____年龄:_____性别:_____籍贯:_____住 址:_____ 身份证号:_____ 住院号:_____ 疾病诊断:_____ 治疗结果: _____ 二、 方共同认定的医疗事故等级: 三、 医疗事故原因 四、 赔偿
数额 1、医疗费:_____元; 2、误工费:_____元; 3、住院伙食补助费:_____元; 4、陪护费:_____元; 5、残疾生活补助费:_____元; 6、残疾用具费:_____元; 7、丧葬费:_____元; 8、被抚养人生活费:_____元; 9、交通费:_____元; 10、住宿费:_____元; 11、精神损害抚慰金:_____元; 12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费:_____元(不超过2人) 合计:_____元 五、_偿款给付
时间: 六、 违约责任 七、 其他 1、 出院处理: 2、 如为死亡患者,
尸体处理 3、 其他 八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。 甲方:_____ 乙方:_____ 代理人:_____ 代理人:_____ 日期:_____ 日期:_____ 见证人:_____ 日期:_____ 注:具体条款根据不同情况可以增减