医疗纠纷申请书范本

医疗纠纷鉴定申请书

以下是医疗纠纷鉴定申请书的范本，望采纳。

申请人：柳某某，女，现年1岁，汉族，原住址：新郑市城关乡某某村，现住址：新郑市辛店镇某某村。

法定代理人：鲁某某，男，1981年2月23日生，汉族，农民，住新郑市辛店镇某某楼村；

法定代理人：柳某某，女，汉族，1985年10月29日生，住新郑市辛店镇某某村。

被申请人：新郑市某某医院

法定代表人：李某某，系该院院长

申请事项：

1、对申请人在被申请人单位住院期间，肠道穿孔及失诊、误诊造成人身损害做出正确医学鉴定。

2、本案的费用及医疗等费用由被申请人承担。

事实与理由：

2012年元月28日，申请人在被申请人单位出生住院期间，由于被申请人单位医疗技术差，没有准确检查与诊断。医务人员在对申请人治疗期间造成肠道穿孔，导致申请人在人身、精神及经济造成创伤，被申请人没有尽职尽责，为此，为保护申请人的合法权益，特申请医疗鉴定机构做出正确结论。

此致

新郑市卫生局医疗事故鉴定中心

申请人：柳某某

法定代理人：鲁某某 柳某某

2013年1月30日