怎么写交通事故损害赔偿调解书

道路交通事故损害赔偿调解书
事故时间19××年8月27日10时20分事故地点××市文化路当事人
姓名　　性别
年龄　　单位或住址(职业)电话交通
方式　　责任　　刘××男34××市××××出租公司
司机3726147小客车全
部王××男23××市××厂××车间工人5720186自行车不负
依据《道路交通事故处理办法》第三十六、三十七条的规定，对王××赔偿如下：
1、医疗费：10720.49；
2、护理费：每月按1062元计算，共6个月为6372元；
3、住院伙食补助费：每天按20元计算，共45天为900元；
4、残疾后护理费：每年按5730元计算，4年共22920元；
5、交通费：500元；
6、自行车损失费：150元。
以上损失费用共计人民币41562.49元，由李××一次性赔偿王××。
当事各方签字：刘××
王××
办案人：张××、郑××
(公章)
结案时间：年月日
《道路交通事故处理办法》第三十六条
《道路交通事故处理办法》第三十七条