刑事附带民事起诉书

刑事附带民事诉状
原告人：(姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、家庭住址、联系方式)
被告人：(同上)
案由：(罪名、赔偿)
诉讼请求：
1、依法追究被告人ΧΧ的刑事责任；
2、请求被告人赔偿损失费ΧΧ元。
事实和理由：
·····(写明整个案件的起因、经过、造成的后果等，并根据法律和法规，列出追究被告人的刑事责任和要求赔偿的依据。)
证据和证据来源，证人姓名和住址：
此致
ΧΧ人民法院
附：本诉状副本份
附带民事诉讼原告人：
年月日

法律依据：最高人民法院关于执行《中华人民共和国刑事诉讼法》若干问题的解释 第二百六十二条

自诉状应当包括以下内容：
(一)自诉人(代为告诉人)、被告人的姓名、性别、年龄、民族、出生地、文化程度、职业、工作单位、住址、联系方式;
(二)被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果等;
(三)具体的诉讼请求;
(四)致送的人民法院和具状时间;
(五)证据的名称、来源等;
(六)证人的姓名、住址、联系方式等。
对两名以上被告人提出告诉的，应当按照被告人的人数提供自诉状副本。