醫療糾紛調解醫方申請範文
醫療糾紛人民調解申請書(醫方
醫療機構名稱:×××
醫責險保公司:×××
醫療機構地址:×××
級別:三級、二級、一級、門診部醫務室、其他
性質:公立、民營、合資、外資
法定代表人姓名:×××
機構代碼:×××
委託代理人姓名:×××職務:×××聯繫電話:×××
當事科室:×××案發日期:×××申請日期:×××
當事醫師姓名:×××職稱:×××學歷:×××執業年限:×××性別:×××任職:正式職工、返聘、外請、多點執業
患者姓名:×××性別:×××年齡:×××就診科室:×××
患方聯繫人:×××與患者聯繫:×××聯繫電話:×××
委託調解事由(簡要診治經過,對本案的認識及處理意見):
經我院醫療事故委員會討論,針對此患者我院在診療環節中存在一定不足,請醫調委領導協調解決爲盼!
醫療機構:(公章或簽名)
申請日期: 年 月 日