人民警察評殘申請書

人民警察評殘申請書

評殘鑑定申請書

申請人：（姓名，性別，出生年月，住址等基本情況）

申請事項：

請求對我的傷殘程度作出評定。

申請理由：

（具體講明申請的事實和理由）

此致×××人民法院

申請人：×××

年月日