工伤三级仲裁申请书

仲裁申请书

申请书：王某，男，汉族，x年x月x日出生，住……，身份证号码：……。

被申请人：……有限公司，住所：……，法定代表人：……。联系电话：

请求事项

一、请求依法裁决被申请人支付申请人：一次性伤残补助金：23个月×3612元/月=83076元;停工留薪期工资：3612元/月×24=86688元;交通费：5000元;鉴定费：2310元;一次性支付生活护理费：4128元/月×30%×(71.8-42.5)×12=435421元;一次性支付伤残津贴：3612元/月×80%×(60-42.5) ×12个月=606816元。共计1219311元。

二、请求依法裁决由被申请人以伤残津贴3332.8元为基数，为申请人按月缴纳基本医疗保险费至其达到退休年龄之日止。

事实与理由

于2012年7月28日申请人王某受雇于被申请人处工作，工种为掘进工。于2013年7月18日晚上23时左右，申请人在在被申请人……进行掘进作业，当时工作面已经放完炮申请人正在进行敲帮问顶工作，突然顶板的一块石头约四五十斤重脱落，砸到申请人身上，导致申请人头部、颈椎部及全身多处部位受伤。后被送往……医院救治，因病情严重于2013年9月14日转院至……治疗且至今仍在治疗中。并经诊断为：1、外伤性颈髓损失(截瘫指数：V);2、颅脑外伤;脑震荡、头皮撕脱伤;3、双肺挫伤并双侧胸腔积液;4、水、电解质平衡紊乱;5、尿路及肺部感染等伤情。于2014年8月2日经……人力资源和社会保障局作出龙人社伤字……《工伤认定决定书》认定申请人于2013年7月18日发生的事故为工伤，并经劳动能力鉴定，申请人的伤残情况为：伤残三级，部分护理依赖。此次工伤事故给申请人造成重大损失，具体损失如下：一次性伤残补助金：23个月×3612元/月=83076元;停工留薪期工资：3612元/月×24=86688元;交通费：5000元;鉴定费：2310元;一次性支付生活护理费：4128元/月×30%×(71.8-42.5)×12=435421元;一次性支付伤残津贴：3612元/月×80%×(60-42.5) ×12个月=606816元。共计1219311元.

此后，申请人多次向被申请人交涉协商工伤保待遇理赔事宜但均未果。因此，申请人为维护自己的合法权益，特依据《工伤保险条例》第33条、34条及35条之规定向贵委提出仲裁申请，请求贵委依法予以裁决，以此维护申请人的合法权益。

此致

……劳动争议仲裁委员会

申请人：ZX

2015年x月x日