醫療糾紛申請書範本

醫療糾紛鑑定申請書

以下是醫療糾紛鑑定申請書的範本，望採納。

申請人：柳某某，女，現年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關鄉某某村，現住址：新鄭市辛店鎮某某村。

法定代理人：魯某某，男，1981年2月23日生，漢族，農民，住新鄭市辛店鎮某某樓村；

法定代理人：柳某某，女，漢族，1985年10月29日生，住新鄭市辛店鎮某某村。

被申請人：新鄭市某某醫院

法定代表人：李某某，系該院院長

申請事項：

1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫學鑑定。

2、本案的費用及醫療等費用由被申請人承擔。

事實與理由：

2012年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由於被申請人單位醫療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經濟造成創傷，被申請人沒有盡職盡責，爲此，爲保護申請人的合法權益，特申請醫療鑑定機構做出正確結論。

此致

新鄭市衛生局醫療事故鑑定中心

申請人：柳某某

法定代理人：魯某某 柳某某

2013年1月30日