醫療糾紛申訴報告格式

現在需要知道醫療糾紛申訴報告格式要怎麼寫

醫療糾紛申訴報告格式範本 申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業，住址，聯絡電話。 被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯絡電話。 法定代表人(負責人)：姓名，職務。 申請事項 申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術鑑定; 事實和理由 ××××年×月×日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實經過及要求申請作醫療事故技術鑑定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。) 此致 ×××衛生局 申請人：××× ××年××月××日