國家賠償申請書範文
賠償請求人:×××, , ,族,現住×××,電話:×××。
賠償義務機關:××× 法定代表人:×× 職務×××
請求事項:
事實根據和理由
此致×××
賠償請求人:×××
年×月×日
申請國家賠償應當遞交申請書,申請書應當載明下列事項:
(一)受害人的姓名、性別、年齡、工作單位和住所,法人或者其他組織的名稱、住所和法定代表人或者主要負責人的姓名、職務;
(二)具體的要求、事實根據和理由;
(三)申請的年、月、日。
賠償請求人書寫申請書確有困難的,可以委託他人代書;也可以口頭申請,由賠償義務機關記入筆錄。