對有些部門的行政複議範本

申請人：______________工作單位：______________住址：______________電話：______________

委託代理人：______________職務：_________________工作單位：______________住址：______________電話：______________

被申請人：_________________名稱：______________地址：______________電話：______________

法定代表人：_________________姓名：______________職務：______________

案由：因對_____________(單位)_____年_____月_____日_____號處理決定不服，申請複議。

申請複議的要求和理由：__________________

申請人：______________(蓋章)

法定代表人：______________(簽章)

_____年_____月_____日