原告：______________，女，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
![刑事自訴案件起訴狀]( "刑事自訴案件起訴狀")
被告：______________，男，________年____月____日生，漢族，住址：_________________電話：_____________
訴訟請求：_________________
1.
2.
3.
事實與理由：_________________
此致
__________人民法院
具狀人：______________
_____年_____月_____日
