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原告:______________,性別:____,________年____月____日生,漢族,住址:_________________電話:_____________

被告:______________,性別:____,________年____月____日生,漢族,住址:_________________電話:_____________

訴訟請求:_________________

1.

2.

3.

事實與理由:_________________

此致

__________人民法院

具狀人:______________

_____年_____月_____日

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