支付工資反訴狀

反訴人：______________，男，漢族，__________年__________月_____日出生，身份證號碼：__________________現住址：______________市__________路__________大廈聯絡電話：___________________________

被訴人：______________住所地_______________市__________號小區__________大廈__________室

法定代表人：______________職務：_________________董事長

聯絡電話：___________________________

仲裁請求：

事實和理由：

此致

_______________市勞動爭議仲裁委員會

反訴人：______________

_________年______月____日