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工商行政複議書模板

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申請人:_________________姓名_______________性別______出生年月_____________

身份證(其他有效證件)號碼___________________

工作單位___________________

住所_____________

郵政編碼_____________電話________________

(法人或者其他組織)名稱_____________

住所_____________

郵政編碼_____________電話________________

法定代表人或者主要負責人姓名_______________職務_______________]

委託代理人:_________________姓名_______________電話_________________

被申請人:_________________名稱_____________

行政複議請求:

_________________。

事實和理由:

_________________。

此致

_________________(複議機關)

申請人;________________

________________年________________月________________日

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