定點醫療機構欺詐騙保行為有哪些
一、定點醫療機構欺詐騙保行為有哪些
(1)定點醫療機構及其工作人員的欺詐騙保行為
1.虛構醫藥服務,偽造醫療文書和票據,騙取醫保基金的;
2.為參保人員提供虛假髮票的;
3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付範圍的;
4.為不屬於醫保範圍的人員辦理醫保待遇的;
5.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;
6.掛名住院的;
7.串換藥品、耗材、物品、診療專案等騙取醫保基金支出的;
8.定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
(2)定點零售藥店及其工作人員的欺詐騙保行為
1.盜刷醫療保障身份憑證,為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的;
2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫保基金支出的;
3.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;
4.為參保人員虛開發票、提供虛假髮票的;
5.定點零售藥店及其工作人員的其他欺詐騙保行為。
二、如何應對騙保行為
加快建立基金監管長效機制,可應用大資料動態稽核。職工醫保監管主要依據醫療服務協議,缺乏法律政策依據,監管部門發現醫院“請人住院”、掛床騙保、小病大治等違規行為,只能一罰了之,而處罰內容主要是暫停醫院醫保支付協議,由於違規成本低,一些醫院屢查屢犯。專家建議,應完善社保領域失信行為懲戒政策,對欺詐騙保形成有力震懾,同時加快建立基金監管長效機制,加快醫保監管立法。針對醫院和病人數量大、監管機構力量不足的問題,專家建議,可利用大資料技術,加強動態監管,對資料預警做好防範。
對於保險詐騙罪,應當嚴格按照上述法律規定的程式進行判斷。行為人必須是主觀故意的,過失不構成犯罪,違反國家保險制度和保險人財產所有權。以詐騙手段取得的保險金數額較大,構成保險詐騙罪。