原告:______________,性別:____,________年____月____日生,漢族,住址:_________________電話:_____________
被告:______________,性別:____,________年____月____日生,漢族,住址:_________________電話:_____________
訴訟請求:_________________
1.
2.
3.
事實與理由:_________________
此致
__________人民法院
具狀人:______________
_____年_____月_____日