行政複議申請書範本模板
申請人:_________________(姓名、性別、年齡、職業、地址(法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人的姓名、職務。)
被申請人:_________________(名稱、地址、法定代表人姓名、職務)。
申請人因不服被申請人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具體行政行為,向_________________機關提出複議申請,要求_________________。
事實及理由:_________________
此致
(受理複議申請的行政機關)
申請人:_________________(簽名或蓋章)
_________________年_________________月_________________日
附:
1.申請書副本_________________份;
2.證據_________________份。