門診病歷質量評定標準

司法文書主要包括具有法律效力的文書，如判決書、裁定書等;也包括不直接發生法律效力，但對執行法律有切實保證作用的文書，如判決書等，注意：訴狀不屬於司法文書。司法活動中我們回答看見起訴書、判決書等文書，這些都是司法文書，司法文字貫穿了整個司法活動，而且扮演了重要的角色，如起訴的時候需要起訴書，法院審理最後會依法作出判決書。

精選律師 · 講解例項

門診病歷質量評定標準

1、一般專案;封面應填寫姓名、性別、出生年月(幼兒寫到月齡)、民族、婚姻、職業、工作單位或住址、藥物過敏史及就診日期(年、月、日，急診患者加註時、分)由掛號收費處完成。急診加註時、分有接診醫生負責。

2、主訴：主要症狀+部位+時間

3、病史：現病史重點突出(包括與本次發病有關的過去史、個人史和家族史)

4、體檢：有一般情況，陽性體徵及有助於鑑別診斷的主要陰性體徵(專科醫院應有針對性檢查)

5、急危重患者必須有體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識狀態、診斷和搶救措施等記錄。搶救無效的病例，應有搶救經過記錄、死亡日期及時間、死亡診斷等。

6、其他必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄。

7、診斷：有診斷或初步診斷。“待查”則應有進一步檢查措施或建議。

8、處理：應正確、合理、及時。法定傳染病應註明疫情報告情況。

9、複診病例應記載上次診治後的病情變化和治療反應，體檢著重記錄原陽性體徵的變化和新的陽性體徵、補充的實驗室和其他器械檢查、診斷或修正診斷。

10、三次門診不能確診者應請上級醫師會診，並註明會診意見。

11、書寫應字跡清楚，易於辨認。

12、醫生簽名：應籤全名，字跡清楚。並加簽工號。