勞動和社會保障局：
![工傷能力鑑定申請書格式]( "工傷能力鑑定申請書格式")
我叫_______________，今年__________歲。漢族，住________________，身份證號________________，系________________員工。我於__________年__________月__________日__________時，在工作中致工傷，造成........，經過__________天的治療，現傷情已基本好轉，但造成了.......，根據勞動法的規定，現特申請工傷鑑定，以確定傷殘程度。
此致敬禮
申請人：__________________
__________年__________月__________日
